东平:医保体系建设推动医疗机构发展

医疗机构高质量发展是人民群众身体健康和生命安全的有力保障，东平县医保局紧紧立足部门职能职责，落实好各项医保政策，用高质量的医保体系，推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系，助力医疗机构高质量发展。

实行差异化报销比例，引导患者在基层就医。为促进基层医疗机构发展，做到大病不出县、小病不出乡（镇），医保部门从起付线设置、报销比例等多方面向基层医疗机构倾斜。以住院报销为例，按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院，每次起付标准分别为 200元、600元、1000元，统筹范围内报销比例分别为85%、70%、55%；按照二档标准缴费的，每次起付标准分别为 200元、400元、800元，统筹范围内报销比例分别为85%、75%、65%。同时在实施基本药物制度和开展家庭医生签约的定点乡镇（街道）、村（社区） 医疗机构就医，享受普通门诊报销，无起付标准，在县级以上医疗机构就医，不享受普通门诊报销。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用，按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的，统筹基金按40％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为 180元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的，统筹基金按50％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为450元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。

医疗费用异地联网结算，方便外地患者就医。全县263家定点医药机构全部实现了一卡通刷功能，外地职工在东平县定点医药机构购药可直接使用医保卡个人账户结算，25家一级以上医疗机构全部接入省异地就医结算平台，实现异地患者住院直接结算，东平县人民医院、东平县中医院、东平县第一人民医院、东平县第三人民医院、山东保法肿瘤治疗股份有限公司泰美宝法肿瘤医院等5家医院完成开通普通门诊费用省内、跨省直接结算业务，比国家要求多4家，比市局安排的任务多2家。同时，督促其余定点医疗机构完善医院管理系统升级改造，积极接入省级国家异地就医平台，努力实现普通门诊异地就医联网结算，满足外地参保人员在东平县门诊就医需求。

合理制定慢性病门诊保障政策。经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病（Ⅲ期）等33种规定慢性病所发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。

改进医保支付方式，提高医疗机构基金使用效率。全面推进落实定点医疗机构按病种分值付费（DIP)支付方式改革，从基层病种分类、规范病案首页填写等方面入手，结合院方的疑点难点问题逐一解答，并对医院信息化建设提出合理建议，运用DIP专业化信息系统，把DIP分组嵌入HIS系统，实时掌握患者入组情况，通过全流程系统监管，提升DIP的精准管控，实现标准化的DIP管理智能提醒体系，助推DIP下医院精细化管理。完善定点医疗机构的服务协议，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线，强化医保基金收支预算总额控制，实现医疗保障一站式服务、一单制结算、一码办结，城乡居民和城镇职工看病就医更加方便快捷。

构建严密有力的医保监管体系，促使医疗机构提升行为规范意识、强化自我监管。聚焦医疗行为，该县医保局通过日常监管、智能监控、经常性的稽核稽查、多部门联合检查、推行信用管理制度等，建立起医疗保障基金监管长效机制和完备的监管体系。在这种持续高压、全方位监管的新形势下，医疗机构自我规范、自觉控费的意识越来越强，他们通过开展经常性的科室自查、部门互查、医保办巡查等方式，确保服务行为规范；通过医保法律法规专题教育、医保政策学习等方式，营造全员掌握法律法规、规范医保行为的氛围。该县健全的医保监管体系在有力维护基金安全的同时，也有力促进了医疗机构规范服务、自我监管能力。（大众报业大众日报客户端记者 曹儒峰 通讯员 刘彩凤 孟宪慧 报道）